Caso 5

Caso Clínico 5



Ana (30) y Miguel (34) son una pareja que inició su estudio de infertilidad después de tres años de intentarlo sin éxito. Han acudido a dos centros de medicina reproductiva y a una clínica universitaria.

En todos les han dicho lo mismo. Tienen el diagnóstico de infertilidad de causa desconocida. Todos los exámenes hasta ahora han sido normales. En la última consulta se les plantea la posibilidad de FIV y en este centro se evita el embarazo múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica, a través de la congelación de embriones supernumerarios de un solo procedimiento de inducción de ovulación. Tiene además, este procedimiento, el agregado de ser más económico que las sucesivas inducciones de ovulación.

Ellos desean fuertemente ser padres, pero no se habían planteado la posibilidad de tener embriones congelados.



Pregunta 1: Revise los aspectos biológicos de la situación clínica planteada y señale cuales son los puntos en los que aún no tiene claridad. Trate de contestar según lo que sabes o logras averiguar con tu docente.

Analizando el caso de esta pareja infértil y la solución planteada en la clínica de fertilidad a la cual ellos acudieron, nos surge una duda sobre el manejo de los embriones congelados. Acá plantean que para hacer el procedimiento más sencillo tanto en costos como en evitar el síndrome de hiperestimulación ovárica se fecundarían varios óvulos al mismo tiempo, de los cuales algunos se usarían y otros se congelarían, y así, si la pareja necesita nuevamente realizarse una FIV se usarían estos embriones congelados. A nosotras nos surgió la duda de que pasaría si la pareja queda embarazada en el primer ciclo y quedan estos embriones “extra” congelados, que se hará con ellos?
Al investigar sobre el tema y consultar a docentes involucrados en la TRA nos enteramos que en Chile efectivamente se realiza esta práctica, se congelan embriones para ser usados en un segundo ciclo de FIV. Sin embargo para normar esta situación, ya que la constitución chilena protege como un individuo al que está por nacer, y se ha interpretado que cada uno de esos embriones, es “un individuo que está por nacer”, y por lo tanto está protegido. Esta situación, de los embriones congelados, se ha regulado de diversas maneras en los países, en algunos se obliga a las parejas que llevan a cabo este procedimiento firmar un consentimiento informado que plantea que ellos dan en adopción a los embriones que quedan congelados y que no van a ser implantados. En otros países, como el nuestro, se está intentando fecundar la cantidad de óvulos exacta que se implantará, para así no tener el excedente de embriones congelados, de manera de no tener que decidir el destino de éstos, lo que genera un problema ético.

Efectivamente es económicamente más barato y sencillo para la madre y el médico realizar la hiperestimulación ovárica solo una vez, fecundar varios óvulos, y congelar los embriones no usados para un segundo ciclo, el cual es necesario en la mayoría de las pacientes sometidas a FIV. Pero analizando todas las implicancias legales y éticas del tema, el mantener embriones congelados y su manejo es absolutamente lo más lejano a una situación sencilla, por lo que se está realizando cada vez menos, por lo menos en Chile.

Pregunta 2: aparte de los dilemas derivados de la congelación de embriones:
¿Que otras situaciones (legales, sociales, económicas, familiares) debe enfrentar una pareja que solicita técnicas de reproducción asistida (ART) ?

La infertilidad acarrea a muchas personas y parejas una crisis existencial prolongada y un consecuente estrés que a menudo conduce a un malestar emocional y a problemas interpersonales. El verse enfrentada a la realidad de vivir una infertilidad es un quiebre en su vida, es algo casi inimaginable para personas sanas y jóvenes. La mayoría de las parejas al acudir a las clínicas de reproducción asistida ya están con una sensación de frustración y desesperación al haber pasado largos periodos de tiempo intentando tener un hijo. Al acudir a una clínica de fertilización ponen todas sus expectativas en esto, lo que significa una gran carga emocional, especialmente si consideramos que la mayoría de las parejas no tienen resultados en el primer intento, por lo que la frustración y expectativas van aumentando. Para un mejor manejo de la frustración es importante que las parejas tengan claro que las TRA no son 100% efectivas y que el embarazo y la paternidad no es un derecho, sino que ellos pueden pertenecer a una minoría que no puede tener hijos y por lo tanto debe aceptar esto y no frustrarse y realizar esfuerzos desmedidos con TRA. Es importante considerar otras opciones, como por ejemplo la adopción.
No es menor el hecho que las técnicas de FIV tiene un alto costo, por lo que la pareja muchas veces invierte dinero que muchas veces no tiene, endeudándose con el fin de poder obtener un embarazo, lo que crea un problema económico concomitante.
En nuestro país, las técnicas de fertilización asistida no están completamente reguladas, existen “vacíos legales” y situaciones en las cuales se discute su legalidad. En efecto, la constitución chilena protege el derecho a la vida como también al que está por nacer, y las normas que regulan la TRA se basan en este principio. Es sumamente importante que estos temas se discutan y se dicten leyes que regulen este tema, ya que son técnicas muy utilizadas y de las cuales puede llegar a depender un gran porcentaje de nuestra descendencia humana.



Pregunta 3: ¿ Cuál es su reflexión ética sobre estas técnicas?

La fecundación in vitro y el trasplante de embrión constituyen una técnica médica efectiva para resolver los problemas de esterilidad que afectan a un número cada vez mayor de hombres y mujeres. Estas técnicas han tenido notables avances, sin embargo, como es normal siempre que el hombre es capaz de modificar la naturaleza aparecerán problemas éticos y morales.
Para nosotras las técnicas de fertilización asistida, tienen el potencial de cargar un gran dilema ético, especialmente, intentando respetar los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia de la pareja infértil, del médico, como también del embrión en cuestión. Para esto es esencial discutir el status moral del embrión. Asunto que está íntimamente ligado con la problemática de cuándo comienza la vida humana y la definición de persona. La controversia se produce en la consideración del embrión como ser humano desde el momento de la fertilización. Para los que piensan que la vida humana comienza en el momento mismo de la fertilización, el embrión tiene los mismos derechos que una persona y es merecedor de todo el respeto, debiendo protegerse como tal. Dos argumentos sustentan este criterio: el primero es que el embrión tiene la potencialidad de convertirse en una persona, y el segundo es que el mismo está vivo y tiene derecho a la vida.
Un punto de discusión importante es el que motiva la problemática de los embriones excedentes, ya que la reproducción asistida puede generar un número de embriones mayor del que se pretende transferir. Se considera éticamente aceptable si su fin ha de ser el que los embriones lleguen a la vida. Esos embriones, sean o no personas, reales o potenciales, viven solamente gracias a la ciencia y a la técnica. Pero la intención es que vivan, aunque se sepa que sus posibilidades son ciertamente limitadas.

Análisis Caso Número Cuatro

1. ¿Cómo le informaría ud. a la paciente de las preguntas anteriores? ¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus? ¿Tiene ud. la obligación de hacerlo? ¿En qué casos sería obligación?

Le informaría que lo que actualmente tiene es una neoplasia intraepitelial de bajo grado, pero que debe confirmarse con la biopsia correspondiente, dado que el porcentaje de falsos positivos del PAP es de alrededor de un 2-15% (y de falsos negativos alrededor de un 20-40%), variando esto según la calidad de la muestra y del laboratorio.
Si el diagnóstico se confirmara, le diría que la infección está en una etapa muy localizada, en que habría que seguir observándola con papanicolau. Le diría que efectivamente tiene una posibilidad de tener un cáncer, puesto que tiene el virus, pero que esa posibilidad es muy baja, ya que la mayoría de las pacientes que se encuentran en esta etapa regresan a un estado normal y un porcentaje mínimo evoluciona a una lesión de alto grado. Le diría que una lesión NIE I es más bien una expresión de infección que de daño. Le explicaría que por estas razones es que la conducta a seguir es sólo de seguimiento con PAP, para ver si la lesión regresa o forma parte del mínimo porcentaje que evoluciona a una lesión de alto grado.

Es difícil comunicar la vía de transmisión del virus, por todas las conclusiones que podría sacar la paciente respecto a cómo se infectó. Pero aún así se lo diría de una manera tranquila, promoviendo un ambiente de intimidad y confidencialidad.
Le diría que el virus es de transmisión sexual, que se adquiere preferentemente entre los 15 y 25 años, por lo que es muy probable que sea una infección que haya portado asintomáticamente durante varios años. Le informaría que en la mayoría de las mujeres infectadas la infección se resuelve espontáneamente, pero un 5-10% de éstas pasan a ser portadoras crónicas del HPV y si además se adicionan cofactores ambientales e inmunitarios, puede determinarse la aparición de un carcinoma.

No es en sí una obligación informar a la paciente respecto al modo de transmisión del virus, pero sí lo es en la medida que la paciente lo pregunte o en la medida en que la paciente posea una historia de promiscuidad, que la pueda hacer más susceptible a adquirir otras infecciones de transmisión sexual. En estos casos sería recomendable y ético tomarse el tiempo de educar a la paciente y hacer consejería respecto a los modos de transmisión y a las posibles medidas que podría tomar para evitar la adquisición de estas infecciones.

2. Una paciente con una E.T.S. tiene más posibilidades de tener otra. ¿Esto es una E.T.S.?

Efectivamente la infección por virus papiloma humano es una infección de transmisión sexual, que puede transmitirse por contacto genital-genital, manual-genital u oral-genital.
Se ha demostrado que cuando un hombre tiene vida sexual promiscua y está sexualmente relacionado con varias compa¬ñeras, aunque su mujer tenga una pareja sexual estable y no haya iniciado precozmente las relaciones sexuales, el hombre constituye para su mu¬jer un factor de riesgo de padecer cáncer de cérvix.
Aún así, no necesariamente si una mujer posee el virus lo habrá adquirido de su pareja sexual actual, pues puede haberlo adquirido previamente, de otra pareja y haberlo portado asintomáticamente durante años.

3. La paciente quiere que ud. le explique al marido, quién la ha acompañado y se encuentra en la sala de espera. ¿Qué le dice ud.?

Le diría que no hay ningún problema, lo haría pasar y les explicaría a ambos cómo se trasmite el virus. Respecto a esto, pondría énfasis en que a pesar de ser un virus de transmisión sexual, no implica necesariamente que ella lo adquirió de él, ya que pudo haberlo adquirido de alguna otra pareja y haberlo portado asintomáticamente durante varios años, manifestándose recién ahora a través de una neoplasia intraepitelial que no atraviesa la membrana basal y que por lo tanto es de bajo grado y tiene posibilidades de ser seguido por PAPs periódicos.
De no haber tenido la mujer otra pareja sexual, también existe la posibilidad de que el hombre le haya trasmitido el virus, pero esto no implica necesariamente una infidelidad de parte de éste, ya que lo podría haber adquirido de otra pareja sexual anterior y haberlo portado asintomáticamente y luego transmitido a su actual pareja.
Importante sería destacar que el riesgo de infectarse por VPH es cercano a un 60 a 70% en hombres y mujeres sexualmente activos.
Respecto al tratamiento, les explicaría a ambos que éste consiste en efectuar seguimiento con PAPs periódicos, de manera de detectar a tiempo si la lesión llegara a progresar a una lesión de alto grado y así poder erradicarla totalmente.

4. La paciente le comenta que para que esto no le pase a sus hijas, las desea vacunar. Ella pregunta: ¿existe alguna vacuna que las proteja, dr.? ¿Qué le dice ud.?

Le diría que efectivamente sí existe una vacuna anti HPV, pero que ésta no está cubierta por el sistema público de salud. Le diría que es una vacuna cara (120 dólares por dosis, que son 3), que aún no está totalmente dilucidada su efectividad a largo plazo (se sabe que protege por al menos 5,5 años posteriores a la vacunación, pero aún no hay estudios a largo plazo) y que tampoco protege contra los cerca de 15 genotipos del virus que provocan cáncer cervicouterino, pero que protege contra los 2 más frecuentes que provocan el 70% de los cánceres cervicouterinos.
También le diría que los estudios comprueban que la respuesta inmunológica que produce la vacuna es muy superior a la que produce la infección misma.
Además, si su hija tiene una edad entre 9 y 13 años, no habiendo iniciado vida sexual aún, la vacuna tiene mayor posibilidad de ser útil, ya que la niña aún no ha tenido contacto con el virus.
Es importante advertir el hecho de que el vacunarse no deja a la persona exenta de someterse a posteriores exámenes de screening como el papanicolau. También es importante dejar claro que al vacunar a la niña, hay que explicarle para qué se le está vacunando. Es importante educar a la niña, intentando atrasar lo más posible el primer coito y enseñándole métodos de prevención de infecciones de transmisión sexual.
Junto a lo anterior, es importante también explicarle a la madre que no por el hecho de vacunar a la niña y de explicarle por qué se le está vacunando, la niña iniciará vida sexual precozmente. No hay ningún estudio que haya comprobado la relación entre vacuna e inicio de vida sexual precoz.

Si ud. está de acuerdo o discrepa con alguna de estas reflexiones, no dude en publicar su opinión.
Equipo Bioética V (Magdalena, Teresa, Dominique y Cecilia)

Análisis Caso Número Tres

1. ¿Cuál es el(los) diagnóstico(s) más probable(s)?

Por el cuadro clínico descrito, es posible descartar algunos diagnósticos como son la amenaza de aborto y el aborto inevitable, ya que la paciente presenta un cuello uterino dilatado con eliminación de restos ovulares. La amenaza de aborto considera un cuello cerrado, y el aborto inevitable presenta dilatación del OCI, pero sin eliminación de tejidos ovulares. Por otro lado, puede descartarse el aborto completo, ya que este diagnóstico requiere de la eliminación total de los restos ovulares.
Podríamos decir con certeza de que estamos frente a un aborto incompleto, ya que el cuadro de esta paciente calza con el descrito en la literatura para este diagnóstico: “metrorragia acompañada de dolor cólico hipogástrico, seguido de eliminación de tejido ovular o fetal (puede encontrarse en canal o vagina), con cuello dilatado”. Sin embargo, la paciente pudiese estar cursando específicamente por un aborto séptico, ya que presenta además de lo ya descrito, restos ovulares con mal olor, y fiebre de 37,5 Cº (considerar que el diagnóstico se realiza con T>38 Cº). En este caso, habría que determinar el origen, es decir, si se trata de un aborto espontáneo o de un aborto provocado. A la luz de los estudios epidemiológicos, la mayoría de los casos de aborto séptico son secundarios a abortos provocados. Otras causas serían la RPM de larga data sin manejo médico y los embarazos con DIU in situ, no siendo éste el caso.
Luego de este análisis, podríamos aventurarnos a hacer el diagnóstico de un aborto séptico provocado e incompleto (en su evolución).

Una vez que la paciente se encuentra sola, le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo, se requiere hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, por lo que debe ser hospitalizada.

2. ¿Qué debe hacer el médico? ¿Qué valores y principios ve Ud. que están en conflicto?

El médico, al enfrentarse a esta situación, debe hacer un análisis de los principios que se encuentran en conflicto. Por un lado, nos encontramos con el principio de autonomía de la paciente, la que explícitamente está pidiendo que se respete el “secreto profesional”, y se oculte el diagnóstico a sus padres. Sin embargo, debemos considerar que la paciente en este caso es una menor de edad, por lo que no necesariamente estamos frente a una persona competente para tomar decisiones. Si la menor no cuenta con la madurez para consentir tratamientos o intervenciones, las decisiones las deberán tomar los representantes legales, por lo que decaería el secreto médico frente a éstos (padres). Por otro lado, no debemos olvidar que en nuestro país el aborto es ilícito. Si el médico decide mantener el secreto, puede ser responsable de incumplimiento con la norma legal.
Además del principio de autonomía, debemos considerar en nuestro análisis el principio de beneficencia, ya que el médico debe hacer lo posible por resguardar la salud y vida de la paciente. Para esto, esta deberá ser hospitalizada y sometida a una serie de exámenes justificados por el diagnóstico probable, y con la autorización de sus representantes legales, que en este caso son sus padres.
Considerando lo anterior, y en el contexto de que efectivamente estemos frente a un aborto provocado, creemos que el médico debería comenzar por educar a la paciente, explicándole, por ejemplo, los riesgos a los que se expuso con su actuar, los métodos a los que puede recurrir para prevenir un embarazo, sobre la ilegalidad del aborto en nuestro país y responder las inquietudes que pueda tener. Además, una vez que se haya generado una relación de confianza entre ambos, el médico debería proponerle a la adolescente que hable ella con sus padres y les cuente lo ocurrido. Si la paciente no accede, el médico deberá evaluar si demuestra una madurez suficiente, para luego decidir si respetar su autonomía y guardar el secreto médico o actuar priorizando la beneficencia. Si el médico percibe que la paciente es competente, probablemente lo mejor sea cuidar la confianza que ésta ha depositado en él, y guardar el secreto. Si, por el contrario, la paciente demuestra no tener la madurez suficiente, lo mejor será que el médico les cuente el diagnóstico a los padres. Sin embargo, si llega a surgir alguna complicación en los procedimientos a los que tenga que ser sometida la paciente, el médico deberá informarle a los padres los detalles del caso, para que estos puedan tomar decisiones, como les corresponde en su calidad de tutores legales de la paciente.

3. ¿Cuáles diría Ud. que son las obligaciones del médico para con..?
- Los padres ¿Qué derechos tienen?
- La paciente ¿Qué derechos tiene?
- La sociedad ¿Deberes del médico ante un aborto?

Las responsabilidades del médico en su labor día a día transcienden la práctica de diagnosticar y curar. En este caso en particular, se ven además confrontadas en relación a los distintos personajes involucrados (la paciente, sus padres y la sociedad). La obligación del médico para con los padres, es fundamentalmente que éste debe informarles el diagnóstico de su hija, los riesgos que corre y las conductas terapéuticas a seguir. Sin embargo, a esta conducta se opone la autonomía de la paciente. Dijimos que priorizaríamos la confianza existente en la relación médico-paciente que aquí se ha generado, y que por lo tanto, nos reservaríamos el diagnóstico. Por esta razón, la responsabilidad del médico para con los padres en este caso, se expresa en que ante cualquier complicación, se les deberá informar tanto el diagnóstico como los riesgos y conductas a seguir.
Posicionándonos ahora en el lugar de la paciente, las obligaciones del médico para con ésta serían fundamentalmente que éste debe hacer todo lo que esté por su parte para sanarla, y además educarla. El médico deberá hacer lo posible por lograr que ésta comprenda por qué es tan importante que sus padres se enteren de lo sucedido. Se debe ser cuidadoso con el análisis que se haga en torno a la competencia de la menor de edad, y siempre tomar con una actitud de respeto lo que ella esté manifestando como su voluntad. En otras palabras, en toda paciente el médico deberá defender el principio de autonomía. Sin embargo, existirán situaciones, como la aquí presentada, que significarán dilemas éticos y en los que se deberá ser especialmente cautelosos.
Por último, el deber del médico para con la sociedad frente a un aborto, es reconocer su ilicitud. Tenemos claro que esto significa, por un lado, que el médico no debiese nunca permitir o realizar un aborto. Además, frente a pacientes que presenten inquietudes acerca del tema, es su deber educarlas sobre lo que nuestra ley permite hoy en día y lo que no. Sin embargo, si bien sabemos que dentro de sus obligaciones está notificar esta situación ilegal que se ha presentado, y que encubrirlo podría significar una condena para él, preferimos dejar el debate acerca de éste último punto abierto.

4. Comente con su docente este caso y pregúntele si ha tenido alguna situación de confidencialidad que se oponga a estos principios. ¿Qué ha hecho?

Al comentar el caso con nuestro docente, éste nos comentó que si alguna vez tuviese que enfrentar una situación así, su postura inicial sería intentar convencer a la paciente de que lo mejor es que sus padres se enteren, y que ella cuenta con su apoyo como médico para que, si quiere, puedan hablarlo en conjunto. Lo anterior, fundamentado en que para él, siempre se debe cuidar la confianza que un adolescente deposite en la relación con su médico, y que por lo tanto, nunca debe pasar por alto su voluntad. Desde su punto de vista, en la mayoría de los casos la paciente cede a hablar con sus padres, en conjunto con el médico.
Con respecto a los deberes del médico para con la sociedad frente al aborto, nos comentó que alguna vez existió la costumbre de notificar ante las autoridades legales pertinentes los casos de aborto provocado que llegaban al hospital. En su experiencia, esto solo trajo malas consecuencias para el hospital, ya que las pacientes dejaron de confiar y de acudir a este, trasladándose a otros centros de atención. Actualmente, ante estos casos es muy poco frecuente que alguien decida denunciar este tipo de casos, llevando el caso a un plano judicial.

Análisis Caso Número Dos

1. ¿Sabe usted qué es “riesgo de aneuploidía”? ¿Qué son los marcadores de aneuploidía? ¿Qué riesgo tiene esta paciente? ¿Sabe definir el n° de falsos positivos en esta situación?

Marcadores de aneuploidía son aquellos indicadores medibles previo al nacimiento del niño que pudieran indicar que el futuro RN posee alteración del número de cromosomas (en este caso, una trisomía del par 21). Así el “riesgo de aneuplodía” se entiende por una mayor probabilidad que el de la población general (1/700-1/1000 RNV) de que el feto posea dichas alteraciones.

El riesgo de aneuploidía puede aumentar por la edad materna, el antecedente de resultado similar en embarazo anterior, marcadores bioquímicos (disminución de la concentración de alfa feto proteína o aumento de subunidad BHCG entre otros) y marcadores ultrasonográficos (traslucencia nucal aumentada, ausencia de hueso nasal y otras varias malformaciones)

En esta caso particular se habla de que habría algún indicador a nivel ecográfico que aumentaría el riesgo, y dado que la gestación es de sólo 13 semanas, debemos suponer que dicho marcador es la traslucencia nucal aumentada pues los demás marcadores solo pueden apreciarse a partir de la semana 20.

2. ¿Qué problemas médicos, legales, éticos, vivenciales, cree usted que se producen asociados al caso presentado?

En primero lugar como médico se plantea la situación de informar una mala noticia sin total certeza de que lo esperado ocurrirá (pues sólo puede hablarse de riesgo aumentado o disminuido). El principal conflicto es entonces informar a la madre de una manera que sea a la vez realista y no alarmista, dejando en claro que el riesgo efectivamente es mayor y que debe “prepararse” para la eventualidad de tener un hijo con aneuploidía, pero que en todo caso cabe una importante posibilidad de que el feto no tengo ninguna patología.

A nivel vivencial (para la madre) el conflicto es similar. Probablemente el principal debate interno será entre aceptar desde ya la situación y “prepararse” para el nacimiento v/s mantener la esperanza de que no habrá ningún problema con este nuevo hijo y renegar en parte de la posibilidad de mal resultado perinatal.

Por último, a nivel ético, los principios que debe respetar toda práctica clínica una vez más toman relevancia pues está en manos de la madre (autonomía) el consentir o no a recibir esta información. Por otra parte la no maleficencia nos llamaría a su vez a no generar un importantísimo daño emocional y psiquico (evidenciado en el relato del caso) sin tener pruebas de peso suficiente para ello. El conflicto entre estos valores deberá resolverse caso a caso poniendo especial atención en la voluntad de la madre y en la entrega de información de manera apropiada.

3. Comente el caso con su docente. ¿Le ha ocurrido esto alguna vez? ¿Qué hizo la paciente y qué hizo él (consejo) por su paciente?

No logramos conversar con el equipo de ecografía de nuestro campus pero en la experiencia de otros médicos que han guiado la entrevista con resultado ecográficos en mano reconocen la situación como de alta complejidad en cuanto al manejo de la entrega de información.

En su experiencia al menos, con un buen consejo de por medio, las madres muestran relativa calma ante la noticia, a la espera de futuras ecografías que pudieran apoyar o refutar el diagnóstico (medición de hueso nasal, medición de flujo del ductos venoso, presencia de otras malformaciones).

Afirman que el manejo debe ser sobre todo de contención, explicando que son sólo probabilidades, que futuros exámenes podrían hacer más certero el diagnóstico y que ante cualquier resultado final, el equipo médico entregará todo el apoyo que requiera.

4. ¿Qué otros exámenes se pueden derivar de la presente situación clínica?

Las futuras ecografías entregarán más información: entre las semanas 18-24 pueden evaluarse otros marcadores de aneuploidía. Además, de desearlo la madre, puede someterse al feto a una biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis o cordocentesis, procedimientos todos en que se obtiene una muestra de tejido fetal que puede relevarnos un cariotipo alterado o no.

5. Comente o investigue por los siguientes conceptos

Yatrogenia verbal

Derecho a ser informado

Derecho a no saber

Los tres conceptos son bastante elocuentes en por si mismos. La Iatrogenia verbal se refiere a todo acto en el cual se infiere daño (en este caso emocional, psíquico) al paciente por el acto comunicativo. Puede ser por informar datos falsos debido a ignorancia del médico, por explicaciones incomprensibles para el paciente (por el uso de tecnicismos por ejemplo), por falta de empatía y asertividad o por falta de tiempo para explicar adecuadamente o para cerciorarse de que el paciente comprendió cabalmente lo que se pretendía.

Los otros dos términos apuntan a un mismo concepto desde perspectivas opuestas. El D° a ser informado se refiere a que el paciente, como persona conciente y autónoma, merece recibir toda la información que solicite sobre su estado de salud. Esto para que él como ser independiente pueda tomar decisiones apropiadas contando con todos los datos oportunamente.

A su vez, el D° a no saber, defiende también el principio de autonomía pero apunta a que si el paciente (por motivos que busquen mayor tranquilidad en sus últimos momentos de vida, porque prefiera delegar las responsabilidades de decisión sobre su salud, etc) prefiere no enterarse de ciertos datos, es deber el equipo de salud no revelárselos contra su voluntad.

En el caso puntual de la paciente del caso, el médico informó un diagnóstico que quizá la paciente habría preferido no conocer en vistas de que sólo le traerá ansiedad extra sin ninguna posibilidad de curación para su hijo.

Caso Clínico Número Tres

Paciente sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencia de maternidad. Es llevada por sus padres, quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio, de dos días de duración asociado a sangrado vaginal. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquía. Sus signos vitales: PA 120/80, FC 110 x min, FR 16 x min, Tº 37,5 Cº.
En el box de atención, fuera de la visita de sus padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la que mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.
Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2 meses de embarazo. A la especuloscopía, un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares con mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.