Análisis Caso Número Cuatro

1. ¿Cómo le informaría ud. a la paciente de las preguntas anteriores? ¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus? ¿Tiene ud. la obligación de hacerlo? ¿En qué casos sería obligación?

Le informaría que lo que actualmente tiene es una neoplasia intraepitelial de bajo grado, pero que debe confirmarse con la biopsia correspondiente, dado que el porcentaje de falsos positivos del PAP es de alrededor de un 2-15% (y de falsos negativos alrededor de un 20-40%), variando esto según la calidad de la muestra y del laboratorio.
Si el diagnóstico se confirmara, le diría que la infección está en una etapa muy localizada, en que habría que seguir observándola con papanicolau. Le diría que efectivamente tiene una posibilidad de tener un cáncer, puesto que tiene el virus, pero que esa posibilidad es muy baja, ya que la mayoría de las pacientes que se encuentran en esta etapa regresan a un estado normal y un porcentaje mínimo evoluciona a una lesión de alto grado. Le diría que una lesión NIE I es más bien una expresión de infección que de daño. Le explicaría que por estas razones es que la conducta a seguir es sólo de seguimiento con PAP, para ver si la lesión regresa o forma parte del mínimo porcentaje que evoluciona a una lesión de alto grado.

Es difícil comunicar la vía de transmisión del virus, por todas las conclusiones que podría sacar la paciente respecto a cómo se infectó. Pero aún así se lo diría de una manera tranquila, promoviendo un ambiente de intimidad y confidencialidad.
Le diría que el virus es de transmisión sexual, que se adquiere preferentemente entre los 15 y 25 años, por lo que es muy probable que sea una infección que haya portado asintomáticamente durante varios años. Le informaría que en la mayoría de las mujeres infectadas la infección se resuelve espontáneamente, pero un 5-10% de éstas pasan a ser portadoras crónicas del HPV y si además se adicionan cofactores ambientales e inmunitarios, puede determinarse la aparición de un carcinoma.

No es en sí una obligación informar a la paciente respecto al modo de transmisión del virus, pero sí lo es en la medida que la paciente lo pregunte o en la medida en que la paciente posea una historia de promiscuidad, que la pueda hacer más susceptible a adquirir otras infecciones de transmisión sexual. En estos casos sería recomendable y ético tomarse el tiempo de educar a la paciente y hacer consejería respecto a los modos de transmisión y a las posibles medidas que podría tomar para evitar la adquisición de estas infecciones.

2. Una paciente con una E.T.S. tiene más posibilidades de tener otra. ¿Esto es una E.T.S.?

Efectivamente la infección por virus papiloma humano es una infección de transmisión sexual, que puede transmitirse por contacto genital-genital, manual-genital u oral-genital.
Se ha demostrado que cuando un hombre tiene vida sexual promiscua y está sexualmente relacionado con varias compa¬ñeras, aunque su mujer tenga una pareja sexual estable y no haya iniciado precozmente las relaciones sexuales, el hombre constituye para su mu¬jer un factor de riesgo de padecer cáncer de cérvix.
Aún así, no necesariamente si una mujer posee el virus lo habrá adquirido de su pareja sexual actual, pues puede haberlo adquirido previamente, de otra pareja y haberlo portado asintomáticamente durante años.

3. La paciente quiere que ud. le explique al marido, quién la ha acompañado y se encuentra en la sala de espera. ¿Qué le dice ud.?

Le diría que no hay ningún problema, lo haría pasar y les explicaría a ambos cómo se trasmite el virus. Respecto a esto, pondría énfasis en que a pesar de ser un virus de transmisión sexual, no implica necesariamente que ella lo adquirió de él, ya que pudo haberlo adquirido de alguna otra pareja y haberlo portado asintomáticamente durante varios años, manifestándose recién ahora a través de una neoplasia intraepitelial que no atraviesa la membrana basal y que por lo tanto es de bajo grado y tiene posibilidades de ser seguido por PAPs periódicos.
De no haber tenido la mujer otra pareja sexual, también existe la posibilidad de que el hombre le haya trasmitido el virus, pero esto no implica necesariamente una infidelidad de parte de éste, ya que lo podría haber adquirido de otra pareja sexual anterior y haberlo portado asintomáticamente y luego transmitido a su actual pareja.
Importante sería destacar que el riesgo de infectarse por VPH es cercano a un 60 a 70% en hombres y mujeres sexualmente activos.
Respecto al tratamiento, les explicaría a ambos que éste consiste en efectuar seguimiento con PAPs periódicos, de manera de detectar a tiempo si la lesión llegara a progresar a una lesión de alto grado y así poder erradicarla totalmente.

4. La paciente le comenta que para que esto no le pase a sus hijas, las desea vacunar. Ella pregunta: ¿existe alguna vacuna que las proteja, dr.? ¿Qué le dice ud.?

Le diría que efectivamente sí existe una vacuna anti HPV, pero que ésta no está cubierta por el sistema público de salud. Le diría que es una vacuna cara (120 dólares por dosis, que son 3), que aún no está totalmente dilucidada su efectividad a largo plazo (se sabe que protege por al menos 5,5 años posteriores a la vacunación, pero aún no hay estudios a largo plazo) y que tampoco protege contra los cerca de 15 genotipos del virus que provocan cáncer cervicouterino, pero que protege contra los 2 más frecuentes que provocan el 70% de los cánceres cervicouterinos.
También le diría que los estudios comprueban que la respuesta inmunológica que produce la vacuna es muy superior a la que produce la infección misma.
Además, si su hija tiene una edad entre 9 y 13 años, no habiendo iniciado vida sexual aún, la vacuna tiene mayor posibilidad de ser útil, ya que la niña aún no ha tenido contacto con el virus.
Es importante advertir el hecho de que el vacunarse no deja a la persona exenta de someterse a posteriores exámenes de screening como el papanicolau. También es importante dejar claro que al vacunar a la niña, hay que explicarle para qué se le está vacunando. Es importante educar a la niña, intentando atrasar lo más posible el primer coito y enseñándole métodos de prevención de infecciones de transmisión sexual.
Junto a lo anterior, es importante también explicarle a la madre que no por el hecho de vacunar a la niña y de explicarle por qué se le está vacunando, la niña iniciará vida sexual precozmente. No hay ningún estudio que haya comprobado la relación entre vacuna e inicio de vida sexual precoz.

Si ud. está de acuerdo o discrepa con alguna de estas reflexiones, no dude en publicar su opinión.
Equipo Bioética V (Magdalena, Teresa, Dominique y Cecilia)