Análisis Caso Número Tres

1. ¿Cuál es el(los) diagnóstico(s) más probable(s)?

Por el cuadro clínico descrito, es posible descartar algunos diagnósticos como son la amenaza de aborto y el aborto inevitable, ya que la paciente presenta un cuello uterino dilatado con eliminación de restos ovulares. La amenaza de aborto considera un cuello cerrado, y el aborto inevitable presenta dilatación del OCI, pero sin eliminación de tejidos ovulares. Por otro lado, puede descartarse el aborto completo, ya que este diagnóstico requiere de la eliminación total de los restos ovulares.
Podríamos decir con certeza de que estamos frente a un aborto incompleto, ya que el cuadro de esta paciente calza con el descrito en la literatura para este diagnóstico: “metrorragia acompañada de dolor cólico hipogástrico, seguido de eliminación de tejido ovular o fetal (puede encontrarse en canal o vagina), con cuello dilatado”. Sin embargo, la paciente pudiese estar cursando específicamente por un aborto séptico, ya que presenta además de lo ya descrito, restos ovulares con mal olor, y fiebre de 37,5 Cº (considerar que el diagnóstico se realiza con T>38 Cº). En este caso, habría que determinar el origen, es decir, si se trata de un aborto espontáneo o de un aborto provocado. A la luz de los estudios epidemiológicos, la mayoría de los casos de aborto séptico son secundarios a abortos provocados. Otras causas serían la RPM de larga data sin manejo médico y los embarazos con DIU in situ, no siendo éste el caso.
Luego de este análisis, podríamos aventurarnos a hacer el diagnóstico de un aborto séptico provocado e incompleto (en su evolución).

Una vez que la paciente se encuentra sola, le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo, se requiere hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, por lo que debe ser hospitalizada.

2. ¿Qué debe hacer el médico? ¿Qué valores y principios ve Ud. que están en conflicto?

El médico, al enfrentarse a esta situación, debe hacer un análisis de los principios que se encuentran en conflicto. Por un lado, nos encontramos con el principio de autonomía de la paciente, la que explícitamente está pidiendo que se respete el “secreto profesional”, y se oculte el diagnóstico a sus padres. Sin embargo, debemos considerar que la paciente en este caso es una menor de edad, por lo que no necesariamente estamos frente a una persona competente para tomar decisiones. Si la menor no cuenta con la madurez para consentir tratamientos o intervenciones, las decisiones las deberán tomar los representantes legales, por lo que decaería el secreto médico frente a éstos (padres). Por otro lado, no debemos olvidar que en nuestro país el aborto es ilícito. Si el médico decide mantener el secreto, puede ser responsable de incumplimiento con la norma legal.
Además del principio de autonomía, debemos considerar en nuestro análisis el principio de beneficencia, ya que el médico debe hacer lo posible por resguardar la salud y vida de la paciente. Para esto, esta deberá ser hospitalizada y sometida a una serie de exámenes justificados por el diagnóstico probable, y con la autorización de sus representantes legales, que en este caso son sus padres.
Considerando lo anterior, y en el contexto de que efectivamente estemos frente a un aborto provocado, creemos que el médico debería comenzar por educar a la paciente, explicándole, por ejemplo, los riesgos a los que se expuso con su actuar, los métodos a los que puede recurrir para prevenir un embarazo, sobre la ilegalidad del aborto en nuestro país y responder las inquietudes que pueda tener. Además, una vez que se haya generado una relación de confianza entre ambos, el médico debería proponerle a la adolescente que hable ella con sus padres y les cuente lo ocurrido. Si la paciente no accede, el médico deberá evaluar si demuestra una madurez suficiente, para luego decidir si respetar su autonomía y guardar el secreto médico o actuar priorizando la beneficencia. Si el médico percibe que la paciente es competente, probablemente lo mejor sea cuidar la confianza que ésta ha depositado en él, y guardar el secreto. Si, por el contrario, la paciente demuestra no tener la madurez suficiente, lo mejor será que el médico les cuente el diagnóstico a los padres. Sin embargo, si llega a surgir alguna complicación en los procedimientos a los que tenga que ser sometida la paciente, el médico deberá informarle a los padres los detalles del caso, para que estos puedan tomar decisiones, como les corresponde en su calidad de tutores legales de la paciente.

3. ¿Cuáles diría Ud. que son las obligaciones del médico para con..?
- Los padres ¿Qué derechos tienen?
- La paciente ¿Qué derechos tiene?
- La sociedad ¿Deberes del médico ante un aborto?

Las responsabilidades del médico en su labor día a día transcienden la práctica de diagnosticar y curar. En este caso en particular, se ven además confrontadas en relación a los distintos personajes involucrados (la paciente, sus padres y la sociedad). La obligación del médico para con los padres, es fundamentalmente que éste debe informarles el diagnóstico de su hija, los riesgos que corre y las conductas terapéuticas a seguir. Sin embargo, a esta conducta se opone la autonomía de la paciente. Dijimos que priorizaríamos la confianza existente en la relación médico-paciente que aquí se ha generado, y que por lo tanto, nos reservaríamos el diagnóstico. Por esta razón, la responsabilidad del médico para con los padres en este caso, se expresa en que ante cualquier complicación, se les deberá informar tanto el diagnóstico como los riesgos y conductas a seguir.
Posicionándonos ahora en el lugar de la paciente, las obligaciones del médico para con ésta serían fundamentalmente que éste debe hacer todo lo que esté por su parte para sanarla, y además educarla. El médico deberá hacer lo posible por lograr que ésta comprenda por qué es tan importante que sus padres se enteren de lo sucedido. Se debe ser cuidadoso con el análisis que se haga en torno a la competencia de la menor de edad, y siempre tomar con una actitud de respeto lo que ella esté manifestando como su voluntad. En otras palabras, en toda paciente el médico deberá defender el principio de autonomía. Sin embargo, existirán situaciones, como la aquí presentada, que significarán dilemas éticos y en los que se deberá ser especialmente cautelosos.
Por último, el deber del médico para con la sociedad frente a un aborto, es reconocer su ilicitud. Tenemos claro que esto significa, por un lado, que el médico no debiese nunca permitir o realizar un aborto. Además, frente a pacientes que presenten inquietudes acerca del tema, es su deber educarlas sobre lo que nuestra ley permite hoy en día y lo que no. Sin embargo, si bien sabemos que dentro de sus obligaciones está notificar esta situación ilegal que se ha presentado, y que encubrirlo podría significar una condena para él, preferimos dejar el debate acerca de éste último punto abierto.

4. Comente con su docente este caso y pregúntele si ha tenido alguna situación de confidencialidad que se oponga a estos principios. ¿Qué ha hecho?

Al comentar el caso con nuestro docente, éste nos comentó que si alguna vez tuviese que enfrentar una situación así, su postura inicial sería intentar convencer a la paciente de que lo mejor es que sus padres se enteren, y que ella cuenta con su apoyo como médico para que, si quiere, puedan hablarlo en conjunto. Lo anterior, fundamentado en que para él, siempre se debe cuidar la confianza que un adolescente deposite en la relación con su médico, y que por lo tanto, nunca debe pasar por alto su voluntad. Desde su punto de vista, en la mayoría de los casos la paciente cede a hablar con sus padres, en conjunto con el médico.
Con respecto a los deberes del médico para con la sociedad frente al aborto, nos comentó que alguna vez existió la costumbre de notificar ante las autoridades legales pertinentes los casos de aborto provocado que llegaban al hospital. En su experiencia, esto solo trajo malas consecuencias para el hospital, ya que las pacientes dejaron de confiar y de acudir a este, trasladándose a otros centros de atención. Actualmente, ante estos casos es muy poco frecuente que alguien decida denunciar este tipo de casos, llevando el caso a un plano judicial.