Caso Clínico Número Cuatro

Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde el consultorio por su Papanicolau.
La paciente acude preocupada y una vez entrevistada por la matrona, ésta le comunica que tiene una NIE I asociada a una cervicopatía por HPV.
La paciente no entiende de qué se trata y le pide una explicación en términos sencillos.

¿Tengo cáncer?, si no tengo ahora ¿Tengo posibilidad de tener cáncer? ¿Qué posibilidad? ¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y falsos negativos?
¿Qué es lo que hay que hacer?
¿Cómo me sucedió esto?

Caso Clínico Número Uno

Paciente de 28 años, de profesión abogado, casada, primigesta, cursando un embarazo de evolución fisiológica de 36 semanas.

Es vista por su obstetra en un control habitual y ella le recuerda que “había una conversación pendiente” sobre la vía del parto.

En las primeras semanas de embarazo ella le había planteado su temor por el parto normal ya que ha tenido que tratar profesionalmente con algunas mujeres que presentaron complicaciones producto del parto, o no se les indicó a tiempo una cesárea.

Ella está muy convencida de las capacidades de su doctor, pero el temor al parto es superior y le plantea que de no acceder a operarla, ella se cambiará de médico.

1. ¿Cuáles son los riesgos perinatales de un parto vaginal en comparación con una cesárea?

Riesgos perinatales de un parto vaginal:

Maternos: los riesgos pueden ser muy variados, dependiendo de las condiciones de todo el embarazo en general, de la presencia o no de patologías asociadas en la madre, de la edad de ésta, de su historia obstétrica anterior, etc.

Entre los riesgos que podríamos encontrar, están: riesgo de desgarro del canal vaginal, inercia uterina, rotura uterina, inversión uterina, muerte materna por hemorragia (por cualquiera de estas causas).

Perinatales: los riesgos del recién nacido también pueden ser muy variados, dependiendo también de las condiciones del embarazo general, de patologías asociadas al feto y/o la madre y de manera importante, el hecho de que se presente en una posición distócica o eutócica.

Algunos riesgos podrían ser traumatismos en el recién nacido por su paso por el canal del parto (en especial si viene en alguna posición distócica, o si es macrosómico, por ejemplo), sufrimiento fetal agudo (asfixia neonatal por circular irreductible, desprendimiento de placenta, retención de hombros, etc) y otras complicaciones, asociadas principalmente a posiciones distócicas.

Riesgos perinatales de una cesárea

Maternos:

-Mortalidad 3 a 7 veces mayor que el parto vaginal, siendo la primera causa de mortalidad materna la TVP y el TEP.

-Hemorragia por atonía, prolongación de la histerotomía, hematoma del ligamento ancho o lesión del intestino.

-Teniendo una cesárea previa existe un mayor riesgo de producirse una rotura uterina, de desarrollar una placenta previa, placenta acreta o ambas condiciones juntas.

-La infección es la complicación post operatoria más común, ya sea por endomiometritis, infección de la herida operatoria o infección urinaria.

Neonatales:

-Mayor incidencia de taquipnea transitoria del recién nacido

-Existe un porcentaje de alrededor de 0,4% de los recién nacidos que podrían sufrir laceraciones accidentales.

2. ¿Cuáles son los riesgos a futuro de una cesárea v/s un parto vaginal? ¿Puede la cesárea limitar la fertilidad futura?

Riesgos a futuro de una cesárea

-Riesgo de desarrollar adherencias uterinas o sinequias, que podrían determinar episodios de dolor abdominal cólico crónico y hacer más complicada una eventual cirugía abdominal a futuro.

-En futuros embarazos hay mayor riesgo de desarrollar placenta previa y/o placenta acreta. También aumenta el riesgo de rotura uterina a causa de la cicatriz en el útero, que puede romperse.

-Riesgo de desarrollar fístulas a recto o vejiga.

En cuanto a la limitación de la fertilidad, la cesárea parece ser un factor de riesgo de disminución de la tasa de embarazos (por mayor frecuencia de abortos), principalmente cuando se asocia a adherencias uterinas provocadas por la(s) cesárea(s) misma(s). También existe una evidente limitación de la fertilidad asociada a histerectomía de urgencia producto de alguna de las complicaciones antes mencionadas.

El aspecto central a considerar es que lo recomendado es evitar el embarazo luego de 3 o más cesáreas, ya que a mayor número de cesáreas, existen mayores probabilidades de que un futuro embarazo se complique con un aborto, rotura prematura de membranas, distocias fetales, placenta previa y acretismo placentario.

Riesgos a futuro de un parto vaginal

Los principales riesgos a futuro de un parto vaginal son los relacionados al daño de la musculatura del piso pélvico, por el estiramiento de sus fibras. Esto podría traer como consecuencia, ya sea a corto o a largo plazo, prolapsos genitales, incontinencia fecal y principalmente incontinencia urinaria.

Estos riesgos se elevan aún más a mayor número de partos vaginales y si la paciente tiene antecedentes de instrumentalización en alguno de sus partos.

3. ¿Existe algún problema ético clínico en este caso?

a) De existirlo ¿Lo puede identificar?

Si, existe conflicto entre varios principios esenciales en la práctica médica los cuales desarrollados en los siguientes puntos.

b) Cuál es la opinión de los médicos obstetras con los que usted conversó sobre este caso? ¿Les ha ocurrido antes? ¿Cómo lo han resuelto?

Conversando con varios obstetras del servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital San Borja Arriarán nos parece que la visión general es la siguiente: Consideran que es preferible desde un punto de vista médico y de salud pública intentar convencer a la paciente de que se lleve a cabo un parto vía vaginal, privilegiando con ello el respeto de los principios de Justicia y No Maleficencia. Sin embargo de lo anterior les parece que de no lograr el convencimiento a través de la entrega de información y confianza resultaría preferible acceder a la petición de ella.

• ¿Cree usted que nos encontramos en un caso que se pueda invocar este principio de la bioética?

El principio de autonomía exige el respeto a la capacidad de decisión de las personas, y el derecho a que se respete su voluntad, en aquellas cuestiones que se refieren a ellas mismas. Por lo tanto, la paciente esta en su completo derecho de apelar a este principio, pensando en su propio bien y sus preferencias. Sin embargo, hay que considerar que la paciente esta tomando una decisión desde su punto de vista, el cual puede estar mal-influenciado por información subjetiva. Sin tener la intención de interferir en la autonomía de la paciente, es nuestra labor como profesional de la salud ayudarla a tomar una decisión informada, es decir educarla en el tema, darle nuestro punto de vista, hablarle sobre estudios y estadísticas como también sobre experiencias propias. De esta manera, la paciente podrá ejercer su autonomía de una mejor manera.

Por otro lado, el análisis de si es factible o no la invocación de este principio, depende de varios factores. Entre éstos se puede destacar:

-Que el médico acceda, ya que es una intervención no indicada y que trae consigo un mayor riesgo de mortalidad de la paciente.

-La disponibilidad de recursos, ya que una cesárea es más cara y si la paciente se atiende en el sistema público hay que considerar que ese gasto en la cesárea no indicada médicamente tiene un costo de oportunidad correspondiente.

• ¿Esta es una paciente competente?
  

Dentro de los datos aportados en el caso, no se habla de las facultades psicológicas de la paciente, sin embargo a nuestro parecer sí es una paciente competente. Analizándola a grandes rasgos se podría decir que es una mujer profesional, que tiene una relación de pareja estable, y que ha mantenido un embarazo sano por 36 semanas. Sobre su preocupación por la vía del parto, ésta se justifica en la experiencia de conocidas. Por otro lado, se relata dicha inquietud desde las primeras semanas del embarazo por lo cual no se trataría de una situación de pánico por el parto próximo o alguna crisis de angustia situacional. Esto nos da evidencia de la competencia de la paciente pues su decisión es consistente y constante en el tiempo.

• ¿Es una decisión en que haya conflicto de valores o principios?

Según los datos señalados más arriba parece evidente que sí existe conflicto entre algunos valores fundamentales para la práctica médica.

A pesar de que ambas vías de parto tienen sus ventajas y desventajas tanto para la madre como para el hijo, no existe ninguna evidencia científica que pueda inclinar la balanza hacia una conducta u otra (es decir, llevar a cabo o no la petición de la madre a pesar de no haber “Indicación obstétrica” de operación cesárea). Así, no habría ningún indicador más que la tendencia casi visceral de “no ir contra lo que dicta la naturaleza”, para negarse de manera categórica a la solicitud de la paciente y es en dicho contexto que el conflicto de valores se evidencia:

De resolverse vía cesárea, haríamos caso a la Autonomía de nuestra paciente pero quedaría en suspenso el cumplimiento del principio de No Maleficencia tanto en el RN como en su madre. Esto porque aunque no existe suficiente evidencia actual para elegir una o la otra, puede que estudios posteriores demuestren preferible la vía vaginal antes que la quirúrgica con lo cual el no intervenir innecesariamente sería la conducta más apropiada para resguardar el principio antes mencionado.

Existe una última arista a analizar: La del principio de Justicia. Suponiendo que este caso se desarrolle en el Sistema Público de Salud el elegir utilizar recursos económicos, físicos y humanos en una cesárea “innecesaria” sería ir en desmedro de otro caso en que si resultaría fundamental la utilización de los mismos.

• ¿Cómo procedería UD. ante esta situación?

Antes de tomar una decisión final, parece fundamental exponer claramente a la madre los riesgos y beneficios de cada una de las vías de parto, tanto en la teoría general, como aplicado a su caso particular. Es necesario que la madre comprenda que el curso de su embarazo ha sido absolutamente normal, estando indicado en su caso un parto por vía vaginal. Se debe intentar atenuar el temor que presenta la paciente, resaltando que en esas condiciones no debiese presentar complicaciones, corriéndose incluso más riesgos para ella al someterse a una cesárea (por ejemplo: riesgo de hemorragia, complicaciones de la anestesia, etc). Por otro lado, la paciente también debe saber las eventuales consecuencias que podrían tener una cesárea en su fertilidad (descritas anteriormente), además de las diferencias de costos. De esta manera, la madre estaría capacitada para tomar una decisión fundamentada, resguardando así su autonomía. Al intentar convencer a la madre de que la vía vaginal es lo apropiado para ella, se busca proteger también el principio de no maleficencia, ya que la cesárea (con todos los riesgos que implica) para este caso no estaría ofreciendo mayor seguridad ni para la madre, ni para el hijo.

Si a pesar de nuestros esfuerzos la madre insiste en su petición inicial, haríamos una diferenciación: De encontrarnos en el Sistema Privado accederíamos a la petición siempre y cuando nos conste que ésta se toma informadamente. Lo anterior debido a que por pagarse del bolsillo de la paciente, el principio de justicia no se ve vulnerado.

Por el contrario, si estuviésemos en el Sistema Público, mantendríamos nuestra postura de no operar pues para nosotros el principio de Justicia debe primar siempre antes que el de Autonomía.

• ¿Qué cursos de acción posible le puede recomendar el médico tratante?

Los posibles cursos de acción que se desprenden del caso son tres.

Por un lado, podemos convencer a la paciente de que lo más recomendable para ella es un parto por vía vaginal. En este contexto, estaría primando el principio de no maleficencia (como fue ya explicado).

Por otro lado, puede que no logremos convencerla. Ante esto último, las posibles conductas son: aceptar la petición de la paciente y realizar una cesárea electiva, o negarse a esta posibilidad y dejar que nuestra paciente busque otro médico tratante.

Si aceptamos su petición, lo haríamos en base al principio de Autonomía, dándole prioridad absoluta a éste frente a los demás. Se debe considerar que la paciente fue previamente informada de todos los riesgos y beneficios conocidos para ambas vías, por lo que la decisión estaría siendo tomada por una persona absolutamente competente.

Por último, está la posibilidad de negarse a someter a la paciente a una cirugía no indicada y aceptar que ésta busque ayuda con otro médico. Este curso de acción lleva implícito también el principio de autonomía, al respetar la decisión de la paciente de continuar el control de su embarazo en otro lugar, buscando conseguir su propósito.

Tomar como médico esta decisión significa darle prioridad al principio de no maleficencia frente a los otros principios, lo que no significa que el resto sean ignorados. Por el contrario, esta opción estaría considerando también el principio de justicia, al dejar los recursos necesarios para llevar a cabo una cesárea para aquellas pacientes en las que realmente esté indicado realizarlas.

Integrantes bioética en Ginecología

-Magdalena de Aguirre
-Dominique Demangel
-Teresa Desenzani
-Cecilia Fernández